南通市急诊走基层第227期——病例讨论（164）
概要:
单位 姓名 手机号 成绩
患者，男，王某，71岁，身高162CM，本地人。因“ 发热一周”于06-29入院。
现病史：患者1周前受凉后出现发热，有畏寒寒战，感头痛不适，全身酸痛，体温最高达39.3℃，于内科门诊就诊查血象偏高，口服抗生素(具体不详)治疗。患者3天前出现咳嗽，为干咳，咳嗽后伴气促，于发热门诊就诊，予以“青霉素、莫西沙星”治疗3天后效果欠佳，拟“发热待查，呼吸道感染”收住入院。病程中感乏力，恶心欲吐，无胸闷胸痛，无腹胀腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛，食纳睡眠欠佳，大小便正常。
既往史：否认“高血压”病史，有心脏病史（具体不详），平时活动后感气促，否认“2型糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术史，否认输血史，否认过敏史。
体格检查：T：38.20C P：120次/分 R：28次/分 BP：115/71mmHg SPO2 95%。神志清，精神萎。浅表淋巴结未及肿大。无皮疹，无皮肤破溃，无虫咬伤，咽红，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，未及啰音，心律齐，未及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，无肾区叩击痛，未及包块。颈软，脑膜刺激征阴性，双侧病理征阴性，下肢无水肿。
住院经过：06-29入院当晚患者出现高热，体温最高40.2℃（抽取血培养），大汗，气喘明显，测血压80/50mmHg。测血气示动脉氧分压40mmHg、二氧化碳分压31.2mmHg、予以高流量吸氧等治疗后好转。血常规：白细胞12.0*109/L、中性粒细胞81.2％、血红蛋白144g/L。超敏C反应蛋白:229.23mg/L。颅脑CT：双侧基底节区少许缺血灶。新冠抗体核酸检测阴性。血钾2.6mmol/L、肌酐167 mmol/L、白蛋白25.1g/L、肌钙蛋白0.24ng/L。BNP：16281ng/L。D二聚体：1547ug/L。胸部CT：两肺少许炎症，双侧少量胸腔积液。心电图：窦性心律，T波改变，U波明显。
7-01心超：左房增大，二尖瓣轻度关闭不全，主动脉瓣中度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全，左室舒张功能减退。7-02头颅MR：脑内多发急性梗死灶可能大，两侧额叶腔隙灶。高流量吸氧中，仍有发热，体温最高38.2℃，有咳嗽咳痰，胸闷气喘明显。头颅MR脑内多发急性梗死灶。无临床定位体征。继续抗凝，改善循环治疗。血培养提示革兰阴性杆菌（检验科电话告知，培养出腔隙莫拉菌，怀疑污染，未出报告）。7-03胸部CT：心脏增大伴心功能不全，肺水肿，两侧胸腔积液伴两肺下叶膨胀不全。07-07：高通量基因检测：腔隙莫拉菌，山羊莫拉菌。床旁B超引导下左侧胸腔穿刺引流，维持负平衡。07-13：仍有发热，体温最高37.9℃。改用美罗培南1g q8h。7-14心电图：异位心律心房颤动。胸部CT：心脏增大伴心功能不全，肺水肿，两侧胸腔积液伴两肺下叶膨胀不全，左侧积液较前7-03明显减少。07-21：体温最高38.7℃，停美罗，改用美洛西林。07-22：患者体温较前下降，趋于正常，查CT示仍有胸腔积液，较前稍进展，予以加强利尿，左西孟旦应用。头胸部CT：双侧基底节区少许缺血灶，老年脑改变。心脏增大伴心功能不全，肺水肿，两侧胸腔积液伴两肺下叶膨胀不全。07-29：体温稳定，胸闷气喘好转，出院。出院诊断为：败血症、肺部感染、I型呼吸衰竭、心力衰竭、感染性休克、腔隙性脑梗死、心肌损害、肾功能损害、肝功能损害、低钾血症、低蛋白血症、阵发性房颤。
但患者出院一周后因“胸闷气喘2天”再次入院。
讨论：1.患者症状反复发作的原因？2.下一步如何处理？
本病例由南通市第一人民医院急诊科 顾鹏主任提供，特此感谢！
请于2024年02月19日前，将答案（单位、姓名、手机号）发南通市第一人民医院急诊科顾鹏主任，邮箱:qindandea@163.com 手机13773662186
将于2024年02月25日启东三院开奖。
